При оральных аллергических синдромах аллергены имеют обыкновение провоцировать реакцию, как правило, в том случае, если продукт употребляется в сыром виде. Пациент не может, например, есть свежие яблоки, однако яблочный сок, яблочный пирог и яблоки, пропаренные в микроволновой печи, оказываются для него абсолютно безвредными. Даже глицерин (консервант, добавляемый в некоторые продукты) может оказаться способным приглушить аллергическую реакцию при проведении кожных проб.
Напрашивается вывод, что некоторые антитела распознают только последовательность аминокислот – линейный эпитоп (часть макромолекулы антигена, распознаваемая иммунной системой), другие требуют, чтобы последовательность имела трехмерную форму – конформационный эпитоп. В первом случае последовательность аминокислот, способная вызывать реакцию, будет это делать вне зависимости от способа употребления и приготовления пищи, но при условии, что последовательность останется ненарушенной. Во втором случае комплекс может лишиться своего вредного воздействия, поскольку приготовление пищи (например, разогревание) лишает ее привычной формы.
В ходе исследований обнаружено, что среди продуктов питания, вызывающих аллергию, проявляющуюся и во взрослом состоянии, аллергенспецифический IgE пациента способен распознавать линейные эпитопы. Это означает, что, если аллергия проходит с возрастом, то IgE распознал конформационные эпитопы. В период взросления пищеварительной системы происходит изменение ее проницаемости, что предотвращает доступ конформационным эпитопам.
Многие аспекты абсорбции аллергена пока изучены мало. Понятно, что всасываемая пища подвергается воздействию кислоты и протеолитических ферментов (ферментов, расщепляющих органические соединения с участием воды), комбинированное действие которых не всегда приводит к расщеплению белка на простые аминокислоты. На самом деле около 2% всасываемого белка абсорбируется (как фрагменты пептида) в течение достаточно долгого времени и распознается иммунной системой как производные от молока, яиц и т.д. Некоторые фрагменты могут включать эпитопы, способные привлекать внимание иммунной системы или провоцировать тучные клетки, уже несущие специфический IgE.
На опытах с животными ученые обнаружили наличие процесса двухфазовой абсорбции, в результате которой повышается чувствительность животного, и абсорбция аллергена происходит с большей скоростью. Первая фаза – активное восприятие аллергена кишечными эпителиальными клетками. Этот феномен происходит опосредованно через рецептор. В результате освобождаются медиаторы, которые провоцируют вторую фазу абсорбции: ослабление блокирующей зоны между эпителиальными клетками и обеспечение более свободного парацеллюлярного прохода аллергена.
Видимо, эпителиальные клетки могут обрабатывать разновидности антигена для поступления в лимфоциты, нормальное действие которых будет подавлять любую иную реакцию. В противном случае сторожевые иммунные клетки кишечника способны переносить аллерген в лимфоидную ткань. Несомненно, несколько аллергенов попадают в кровь. Остальные могут подвергнуться локальному иммунологическому воздействию. Аллерген может, например, быть воспринятым сторожевыми (дендрическими) клетками кишечника, предназначенными не только для подготовки пептида для иммунных клеток, но и для переноса его в лимфоидную ткань кишечника. Можно предположить, что кишечные эпителиальные клетки способны самостоятельно обрабатывать антиген. При атипичном выходе, скорее всего, будет наблюдаться активизация (а не приспособление) или провокация аллергической реакции у сверхчувстительных людей.
Желудочно-кишечные проявления пищевой аллергии имеют склонность быть клеточно-опосредованными, нежелудочно-кишечные проявления будут скорее IgE-опосредованными. Антитела циркулируют, фиксируются на тучных клетках по всему организму и готовы к провокации со стороны аллергена.
Как быстро всасываемый аллерген может появиться на удаленных тучных клетках, было установлено еще в экспериментах 20-х годов прошлого века. Тогда добровольцы испытывали чувствительность на продукт путем введения в кожу сыворотки от пациента, страдающего аллергией на рыбу. День спустя субъекты употребляли рыбу. Практически во всех случаях в течение 20 минут на месте инъекции появлялась крапивница.
Содержимое статьи
Методика выявления болезни и провоцирующего аллергена
Связи между желудочно-кишечными проявлениями пищевой аллергии и клеточными механизмами, а также между дыхательно-кожными проявлениями и процессами IgE менее, чем совершенные. Например, существует желудочно-кишечная форма, опосредованная IgE, при которой схватки, тошнота, рвота или понос у пациента начинаются сразу с момента всасывания аллергена. И наоборот, определенные нежелудочно-кишечные формы изначально являются клеточно-опосредованными, учитывая реакцию кожи на аллерген, подобную атопическому дерматиту. Здесь необходимо не только определить вероятность появления пищевой аллергии у пациента и указать провоцирующий продукт, но и установить, является ли нарушение IgE-опосредованным.
Почти для всех желудочно-кишечных синдромов обязательно проведение эндоскопии, которая сможет подтвердить диагноз гистопатологическим способом, хотя и без определения ответственного аллергена.
Следующим этапом для определения нарушений, связанных с IgE, является проведение кожных проб. Их сложность заключается в том, что глицерин в коммерческих реагентах тестирования способен понизить аллергию гликопротеинов. Поэтому пациентов, указывающих на аллегенность конкретного фрукта или овоща, обязывают принести образец с собой. С помощью иглы аллерголог прокалывает сначала образец, затем – кожу пациента, позволив сырому аллергену достичь тучных клеток. В случае положительной реакции в месте укола появится крапивница, причем, независимо от подобной реакции коммерческих реагентов.
Следует помнить, что положительная кожная проба не говорит о наличии пищевой или другой аллергии, а подтверждает лишь присутствие аллерген-специфического иммуноглобулина Е. Практически только 40% пациентов с положительным тестированием на пищевой аллерген действительно имеют аллергию на данный продукт. Кожная проба фиксирует внимание врача на пище, которая может спровоцировать кожную реакцию. Если она является положительной на продукт, однако реакция на него при употреблении отсутствует, то он не заслуживает дальнейшего внимания.
Для некоторых пациентов (особенно после получения положительных эндоскопических результатов) показаны специальные формы орального тестирования. Обычно им рекомендуют принять небольшое количество образца в условиях клинического наблюдения. Если появляются симптомы аллергии, то больному вводят образец продукта и лекарственный препарат. Этот метод помогает отличить настоящих больных пищевой аллергией от мнимых, поскольку у пациента не разовьется ложная положительная реакция, когда он знает, что один из двух образцов является безвредным.
Слепой тест упрощается применением различных маскировок продукта. Он может быть помещен в капсулу для сокрытия вкуса и запаха. С этой же целью в него добавляют рыбий жир.
Термическая обработка и давление, используемые в кулинарии, разрушают протеины до такой степени, что пациенты, страдающие аллергией на рыбу, могут спокойно ее есть. (Однако консервированный лосось, содержащий «белковый гидролизат», может быть опасен для аллергиков на молоко). Слепой тест сопряжен с некоторыми сложностями. Помимо приготовления образов необходимо постоянно держать пациента под наблюдением и быть готовым к нежелательной реакции.
Обучение пациента
1. Общие знания
Пищевая аллергия почти всегда распространяется на один–два вида продуктов. У маленьких детей (99% случаев) – это аллергия на молоко, яйца, лесной орех, сою и пшеницу; у подростков и взрослых (85%) – на рыбу, лесной орех, курицу. Возрастающая популярность экзотических, модифицированных на генном уровне и «натуральных» продуктов привела к увеличению количества жалоб на фрукты (особенно киви) и пророщенные зерна. Но даже в этом случае длинные списки продуктов, вызывающих аллергию у одного человека, – большая редкость.
Не существует единого специфического лечения всех видов пищевой аллергии. Однако есть, по меньшей мере, 3 причины, обуславливающие необходимость представления диагностической разработки и дальнейшего участия аллерголога:
– разъяснительная работа и необходимость убеждения пациента избегать определенных продуктов;
– необходимость убеждения больного в риске анафилаксии;
– возможность использования специфических способов лечения.
2. Исключение аллергена
Если просто запретить пациенту пить молоко или есть арахис, необходимый результат вряд ли будет достигнут. Аллергик должен понять, насколько часто и неожиданно аллерген может встречаться в современных продуктах.
Пример 1. У ребенка с подтвержденной аллергией на молоко появляется анафилаксическая реакция на консервированного лосося. В рыбе содержится казеин (протеин свернувшегося молока), который добавляется в консервы указанной рыбы. При этом добавка называется «гидролизованный протеин».
Пример 2. Ребенок, восприимчивый к молоку, спокойно съедает несколько леденцов с фруктовым вкусом красного или оранжевого цвета, а голубой вызывает острую реакцию, требующую немедленного врачебного вмешательства и помещения его в отделение интенсивной терапии. Терапевты считают, что пищевые красители очень редко вызывают такие реакции. Однако производитель сообщает на запрос, что «голубые красители содержат сливочные компоненты».
Похожая опасность вероятна и при других аллергенах. В азиатском ресторане гость попросил, чтобы его еду не готовили на арахисовом масле. Однако кастрюлю тщательно не промыли, а просто вытерли, оставив на стенках остатки продукта. Посетитель кафе-мороженого попросил не добавлять в продукцию ваниль, однако ложку опустили в воду, где были остатки заказа предыдущего покупателя. В обоих случаях небольшого количества аллергена достаточно, чтобы спровоцировать аллергическую реакцию. Многие едят сейчас спагетти с кетчупом, не подозревая, что в состав кетчупа входит арахисовое масло.
Исследователям известна реакция организма на употребление продуктов, содержащих аллерген. В большинстве случаев виноваты их производители, особенно крупные корпорации (мелкие производители часто сами не подозревают об опасности). Так, многие авиакомпании прекратили выдавать пакетики с арахисом во время рейсов.
И очень важно внушить больному необходимость проведения термической обработки продуктов питания, которая значительно уменьшает их аллергенность.
3. Опасность анафилаксии, ее купирование
Люди, знающие о своей аллергии на определенный продукт, могут не догадываться об опасной для их жизни реакции. Они также могут не знать, что в трети случаев анафилаксии реакция является двухфазовой: она может появиться только спустя 90 минут, когда для лечения требуются такие меры, как интубация (ротовое введение в бронхи специальной трубки при нарушении дыхания) и внутривенный ввод препарата.
В общем, анафилаксия непредсказуема. Более вероятна она у пациентов, которые среди прочих проявлений испытывают затрудненное дыхание или напряженность в горле.
Вероятно, реакция чаще появляется у пациентов с пищевой аллергией, страдающих астмой. Она часто наблюдается у аллергиков на арахис, рыбу, ракообразных или лесные орехи, то есть на аллергии, которые не проходят с возрастом. Кроме того, ее появление более вероятно у людей, имевших ранее прецедент подобной реакции.
Пациенты, имеющие высокую степень риска анафилаксии (40% и более) постоянно должны иметь с собой «Адреналин» и «Целестон». Шприц в 1 мл для ввода препарата легко помещается в любую сумку. Чтобы использовать препарат, надо удалить колпачок, приставить иглу к бедру и нажать на поршень (внутримышечная инъекция возможна через одежду). Больных необходимо ознакомить с техникой процедуры. Они должны ввести препарат, как только почувствуют начало аллергической реакции: лучше лишний раз перестраховаться, чем не сделать этого, когда необходимо. Кроме того, необходимо сразу обратиться к врачу и остаться в больнице, хотя бы на сутки.
