В течение нескольких минут с начала нагрузки (например, бега) у здоровых людей наблюдается расширение бронхов. Однако при астме эта реакция сменяется бронхоспазмом через 4–6 минут после начала нагрузки. Спазм продолжает развиваться и достигает максимума после прекращения физических усилий. У детей может появиться боль в груди. Исходное состояние восстанавливается за 60–90 минут. Больные могут «перебегать» приступ, продолжая нагрузку, несмотря на ухудшение дыхания. Длительность нагрузки не сказывается на тяжести развившегося бронхоспазма и зависит от индивидуальных особенностей заболевания. Реакция на нагрузку имеет устойчивый характер, сохраняется даже на фоне благополучного состояния, отражает степень гиперреактивности бронхов и может служить хорошим критерием излечения от астмы.
Бронхоспастическая реакция при нагрузке хорошо воспроизводится в стандартных условиях и используется в качестве диагностического теста. Нагрузкой служит бег на бегущей дорожке (тредмиле) в течение 3–8 минут до увеличения частоты пульса на 80% от исходного показателя. В течение получаса после прекращения бега каждые пять минут проводится определение форсированного выдоха. Если показатель уменьшается на 15% и более от исходного, это говорит о наличии спастической реакции. Выраженность спазма бронхов соответствует их реактивности при провокации «Гистамином» или «Ацетилхолином». После прекращения приступа больные на определенный период приобретают устойчивость к развитию бронхоспазма при повторной нагрузке, бронхоспастическая реакция восстанавливается за 3–4 часа. В рефракторный период более половины больных продолжают сохранять чувствительность к провокации аллергенами, их ингаляция вызывает спазм на фоне устойчивости к повторной нагрузке.
Реакция на нагрузку служит важным диагностическим критерием астмы, особенно в детском и подростковом возрасте, позволяет определить степень гиперреактивности бронхов и вовлеченность в процесс различных факторов воспаления. Присоединение спазма бронхов по замедленному типу указывает на опасность прогрессирования астмы.
Астма физического напряжения наиболее характерна для детского и юношеского возраста (90–100% больных), чаще встречается у мальчиков. Бронхоспазм в ответ на нагрузку предлагается как диагностический признак астмы детского возраста, в частности, для отличия от хронического бронхита и кистозного фиброза, осложненных бронхообтурационным синдромом. Аналогичная реакция может встречаться у взрослых больных, но уровень нагрузки, вызывающей развитие приступа, больше, чем в детском возрасте: у детей развитие спазма происходит в течение 2–4 минут, у взрослых – через 5–10 минут, и приступы, как правило, не носят тяжелого характера. Сравнительно небольшая группа больных реагирует на физическую нагрузку замедленной реакцией, развивающейся без немедленной или вслед за ней в течение 1–12 часов после нагрузки и длящейся до 24 часов. Профессор-аллерголог из Голландии Б. Шпильберг придал этому феномену самостоятельное значение и связал спазм бронхов с высвобождением клеточных медиаторов. Присоединение замедленной реакции указывает на прогрессирование болезни.
Основными факторами, провоцирующими бронхоспазм, являются охлаждение поверхности бронхов при гипервентиляции, их «подсыхание» за счет испарения с поверхности слизистой оболочки. Охлаждение однозначно является провоцирующим фактором. В отношении влажности – сведения более разнообразны. Отмечается терапевтическая эффективность (т. е. повышение устойчивости к нагрузке) при длительном пребывании детей в регионах с сухим или, наоборот, влажным климатом.
Содержимое статьи
Понимание природы астмы физического напряжения дает основания для важных практических выводов.
1. Реакция на нагрузку может служить важным диагностическим критерием астмы, особенно в детском и подростковом возрасте, позволяет определить степень гиперреактивности бронхов и вовлеченность в процесс различных факторов воспаления. Присоединение бронхоспазма по замедленному типу указывает на опасность прогрессирования астмы.
2. Астма физического напряжения не служит основанием для ограничения физической активности. Поддержание активности в оптимальном тренировочном режиме способствует развитию адаптационных механизмов: увеличению кровообращения в скелетных мышцах, улучшению сердечной деятельности и, в конечном счете, повышению толерантности к гипоксии. Режим тренировок и вид спорта должны подбираться индивидуально. Важно снять страх перед опасностью развития приступа и, постепенно повышая нагрузку, стараться «перебегать» приступ.
Обострение астмы и повышение дозы лекарственных средств является основанием для прекращения тренировок, по мере затухания симптомов больные должны возобновлять физическую активность. Крайне важна психологическая установка на самоконтроль за развитием приступа. Условия тренировок и выбор вида спорта должны быть рассчитаны на вдыхание теплого и влажного воздуха. Важно – хорошо согреться перед началом нагрузки. Имеет значение контроль носового дыхания, которое утепляет и увлажняет вдыхаемый воздух. Целесообразен 2-х часовый интервал между приемом пищи и выполнением упражнений.
Лечение астмы физического напряжения
Наиболее активно больные с астмой физического напряжения реагируют на β-адреностимуляторы (они предупреждают и прерывают развитие приступа), и «Интал», прием которого до наступления нагрузки предупреждает приступ, но не прерывает его, даже когда используется в интервале между нагрузкой и развитием бронхоспазма. Глюкокортикоиды при наличии этого заболевания не оказывают ни лечебного, ни профилактического эффекта. Несильный эффект «Теофиллина» и «Атропина» проявляется лишь у части больных (предотвращает и/или снижает выраженность приступа).
Механизм действия «Интала» помогает объяснить природу астмы при физической нагрузке. «Интал» подавляет дегранулирующую активность бронхиальных тучных клеток. Их повышенная склонность к дегрануляции проявляется в связи с гипервентиляцией при нагрузке, охлаждении и «подсыхании» бронхов. Поэтому повышается концентрация медиаторов тучных клеток в крови на высоте развития приступа: гистамина и фактора хемотаксиса нейтрофилов. По-видимому, с фактором хемотаксиса связана поздняя астматическая реакция, проявляющаяся у некоторых больных. В этих случаях в реакцию вовлекаются нейтрофилы с собственным набором бронхоспастических медиаторов. Охлаждение при нагрузке затрагивает, в первую очередь, трахею и крупные бронхи, не достигая периферии бронхиального дерева. Поэтому в реакцию дегрануляции вовлекается лишь часть клеток, остальные сохраняют способность на провокацию аллергеном.
С таких позиций становится понятной рефрактерность бронхов к повторной нагрузке: в этот период запас медиаторов в клетках истощен и восстанавливается постепенно, а вместе с ним восстанавливается чувствительность к нагрузке.
Интересная находка (профессор С. Бианко, 1988 год) связана с защитным действием ингаляции «Фуросемида» при нагрузке, длительность эффекта которого достигает 5 часов. Действие, по-видимому, можно объяснить влиянием «Фуросемида» на транспорт ионов, повышение таким путем осмотической устойчивости клеток и снижением их дегранулирующей активности. Нужно помнить, что длительное применение «Фуросемида» ограничено опасностью развития гипокалиемии (вывод калия из организма).
Итак, для предупреждения бронхоспастического приступа при астме физического напряжения необходимо использовать «Интал», β-адреностимуляторные препараты и (или) их комбинацию («Интал» плюс «Дитэк»). Уже развившийся приступ купируется ингаляционным введением β-адреностимуляторных средств («Сальбутамол», «Вентолин», «Беродуал»).
