Первичный билиарный цирроз печени

2017-09-24

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ далее) – как очевидно из названия, это разновидность цирроза, одни из девяти существующих форм (не считая подвиды). Цирроз печени, в общем виде – это разрушение нормальной ткани печени и замена ее на рубцовую ткань. Все видели, как образуются шрамы. Условно говоря, процесс схож. Понятно, что факторы, запускающие этот процесс, могут быть различными, равно как и особенности изменения тканей.

Первичный билиарный цирроз характеризуется воспалительным процессом, разрушающим сепетальные и междольковые желчевыводящие протоков в печени.

Билиарный цирроз может быть первичным и вторичным.

Статистика и роль генов

Перед тем, как описать ситуацию, имеющую место в разных странах, стоит подчеркнуть, что роль иммуногенетического фактора в возникновении заболевания, по мнению современных исследователей, имеет главенствующее значение. А значит, ни образ жизни, ни климат не влияют существенно  на распространенность и географию заболевания.

И действительно, ПБЦ описано почти во всех странах.

Симптомы

Характерной особенностью заболевания является то, что оно протекает одновременно медленно, бессимптомно и очень быстро прогрессирует. У четверти всех больных нет никаких клинических проявлений.

Как правило, болезнь начинается внезапно, причем больные, ориентируясь на внешние проявления заболевания, обращаются к дерматологу, психологу или невропатологу.

Больных билиарным циррозом резко начинают беспокоить:

1. Слабость — весьма сложный симптом для диагностики, именно он является поводом обратиться к психологу или невропатологу. Более половины всех пациентов жалуются на снижение трудоспособности, депрессию и обессивно-компульсивный синдром, а также резкие приступы сонливости в дневное время.
2. Кожный зуд (именно на этом этапе больные часто берут направление к дерматологу).
3. Желтуха. Это главный симптом. Она может появиться через два года после появления зуда, но средний срок – от полугода до двух. У четверти всех больных оба симптома, желтуха и зуд, возникают одновременно. Крайне редко бывает, что появление желтухи опережает возникновение зуда.
4. Боли в животе в верхней правой части живота.
5. Сухость глаз и гемералопия (сниженное качество зрения в темноте) – как результат не усвоения витамина А.

С течением болезни могут развиваться (но не обязательно) следующие осложнения:

1. Часть пациентов беспокоят боли в суставах. Остеопороз – осложнение, которое может развиваться у больных с ярко выраженной желтухой. Пациенты жалуются на костные боли, в медицинской литературе описаны случаи спонтанных переломов. Причина – сниженное усвоение витамина D.
2. Гепатомегалия – выявляется у 70-80 % больных.
3. Спленомегалия – ею болеют 20 % пациентов.
4. Повышенная чувствительность к некоторым препаратам: снотворные, анаболические стероиды, фенотиазины.
5. Изменение всасываемости крови – как следствие нарушения усвоения витамина К.
6. Диарея, кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки. Иногда кровотечение может быть первым симптомом болезни.
7. Первичный билиарный цирроз печени может сочетаться со всеми известными науке аутоиммунными заболеваниями, чаще с системными заболеваниями соединительных тканей, вроде скеродермии, системной красной волчанки и ревматоидного артрита.
8. Кератоконъюктивит.
9. Иммунокомплексный капиллярит
10. Красный плоский лишай.
11. Аутоиммунный тиреоидит – встречается у 20 % больных.
12. Диффузный токсический зоб.
13. Аутоиммунная тромбоцитопения.
14. Редко развивается gM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит – изменение структуры почек.
15. Почечный канальцевый ацидоз – редко.
16. Недостаточность поджелудочной железы.
17. Интерстициальный фиброз.
18. Опухоли.

Симптомы на поздних стадиях заболевания:

1. Выраженное нарушение функции печени. Печеночная недостаточность.
2. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости), сосудистые звездочки – как результат нарушения функций печени.
3. Энцефалопатия.
4. Вариконзное расширение вен пищевода или желудка.
5. Ксантелазмы и ксантомы на поверхностях суставов и вокруг глаз – этим страдают 10 % больных.

Течение болезни и прогноз

Как уже говорилось выше, у части пациентов нет никаких симптомов билиарного цирроза печени. В этом случае продолжительность жизни больного после начала заболевания – 10 лет.

Но многие авторы описывают и продолжительность болезни без ярко выраженных симптомов- 15-20 лет.  Если есть клинические проявления  (желтуха, зуд, слабость, боли) – 8 лет в среднем.

Прогноз течения болезни крайне затруднителен.

Как же обнаруживают заболевание? Диагностика

Ранний диагноз, как правило, возможен при развитии осложнений, а также при повышений индикаторых ферментов холестаза (что бывает далеко не всегда).

Пояснение: холестаз – это нарушение секреции желчи, если точнее — ее застой.

Показатели печеночных тестов при бессимптомном течении болезни обычно нормальны, но заболевание может быть выявлено по следующим показателям:

1. Повышение активности ЩФ (щелочной фазы) в 4 раза.
2. Повышение АсАт в 2 раза.
3. Повышение активности ГГТП.
4. Повышенное содержание холестирина.
5. АМА в диагностическом титре (1:40).
6. Наличие иммуноглобулина IgM в мономерной форме (у здоровых полимерный). У больных билиарным циррозом он синтезируется в тонком кишечнике и печени. У 10-40% больных находят AHA, у 40 % больных – антитела к мембранам гепатоцитов.
7. Повышение IgA, хотя иногда о наличии билиарного цирроза свидетельствует и недостаток (очень редко). Сложность диагностики по этому показателю в том, что IgA повышен и при многих других аутоиммунных заболеваниях.
8. Повышение IgG – у половины больных.
9. Повышение псевдохолинэстераза, уровень которого весьма точно отображает состояние больного, поскольку он синтезируется только в печени. Если уровень выше 1000 ME на последних стадиях заболевания, то прогноз с высокой степенью вероятности неблагоприятный.
10. Уровень меди. С развитие холестаза концентрация меди в печени растет, вплоть до 1000 мг/г. Медь также обнаруживается в моче, почках. Следует иметь в виду, что этот показатель вторичен.

Поскольку согласно лабораторным тестам невозможно определить локацию развития холестаза – печень или нет, применяются такие методы исследований как:

1. Ультрасонография.
2. Радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ).
3. Внутривенная холангиография.
4. Транспеченочная холангиография.
5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) – ниболее важный способ.
6. Компьютерная томография.

Все эти способы позволяют исключить внепеченочный холестаз.

Какие же критерии будут основанием для постановки диагноза? Если 3 или 4 признака из нижеперечисленных подтверждены, то диагноз печеночный билиарный цирроз вероятен.

1. Сильный кожный зуд, сухость слизистых, другие внешние признаки, перечисленные выше.
2. В 2-3 раза повышены ферменты холестаза.
3. Нет изменений во внепеченочных желчных ходах.
4. В титре АМА выше 1-40.
5. Уровень IgM в сыворотке крови повышен.
6. Биопсия тканей печени показывает морфологические изменения.

Симптоматика первичного билиарного цирроза схожа с проявлениями следующих заболеваний:

1. Первичный скероизурующий холангит.
2. Обструкция внепеченочных желчных ходов.
3. Аутоимунный гепатит.
4. Холангиокарцинома.
5. Холестаз, вызванный приемом медикаментов.

Причины возникновения

Сегодня выделяют три механизма нарушения иммунитета, приводящего к изменению билиарного эпителия.

Все эти механизмы связаны с нарушением работы в главном комплексе гистосовместимости – наиболее изученном на сегодняшний день комплексе генов, отвечающих за иммунный ответ организма и взаимодействие между собой клеток, ответственных за этот ответ. Комплекс включает гены трех классов.

При первичном билиарном циррозе организм воспринимает антигены первого и второго класса (II HLA), как нечто чужеродное. То есть под атаку собственной иммунной системы попадают не только ткани печени, но и любые ткани, содержащие большое количество антингенов совместимости, например, слезные протоки.

Непосредственный пусковый фактор болезни – вирус или бактерия, реакция на которую у больного является паталогической.

Лечение ПБЦ

Больному назначают диету, препараты для лечения кожного зуда и препараты для компенсации негативных изменений в печени (глюкокортикостероиды и цитостатики).

Препараты для лечения кожного зуда

1. Холестирамин.
2. Уросан, урсофальк.
3. Фенобарбитал.
4. Налоксон.
5. Ондан-сетрон.
6. Рифампицин.
7. Фозамакс.

Кроме того, для лечения пигментации и зуда используют фототерапию.

Препараты для устранения основных симптомов (то есть улучшающие биохимичесие показатели печени и выживаемость пациентов, замедляющие развитее цирроза):

• Урсодезоксихолевая кислота, а также ее комбинации с другими препаратами (колхицин, метотрексат, будексонид и др.)

Многие препараты имеют серьезные побочные эффекты.

1. Колхицин, улучшающий процессы синтеза в печени – подавляет синтез коллагена и стимулирует его разрушение.
2. Глюкокортико-стероиды вызывают изменения в костных тканях.
3. Циклоспорин А, который видимо устраняет симптомы билиарного цирроза, негативно воздействует на почки и артериальное давление.
4. Метотрексат может вызывать легочный фиброз.

Препараты для лечения изменений в костных тканях:

1. Бифосфонаты.
2. Кальций внутривенно.

Диета

Основные правила диеты при первичном билиарном циррозе.

1. Достаточное количество белка.
2. Достаточное количество калорий.
3. Если есть стеаторея (повышенное содержание белков в кале), то нейтральные жиры ограничивают до 40 грамм в сутки.
4. Витамин D при наличии гиповитаминоза D.

Трансплантация печени

Единственный способ лечения у больных со следующими осложнениями:

1. Кровотечения из вен пищевода и желудка.
2. Асцит.
3. Печеночная энцефалопатия.
4. Кахексия (крайнее истощение).
5. Тяжелый остеопороз.

Однако – и это подтверждено практикой – трансплантацию лучше проводить еще до появления всех вышеперечисленных симптомов.

Это действительно позволяет улучшить и длительность, и качество жизни. Рецидив первичного билиарного цирроза наблюдается только у 10-15 прооперированных больных.

Лечение народными средствами

Настои трав:

Сбор 1. Используются легкодоступные травы: тысячелистник, полевой хвощ, зверобой продырявленный, корни цикория обыкновенного. Их смешивают в равных долях, столовую ложку смеси заливают кипятком, 20 минут кипятят на водяной бане, поцеживают. Стакан готового отвара выпивают мелкими порциями в течение дня.

Сбор 2. Одна часть листьев крапивы, по две части шиповника и корневищ пырея, все измельчить, одну столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка, настаивают час. За день принимают один стакан отвара, разделив его на 2-3 приема.

Сбор 3. Смешивают в равных частях траву зверобоя, тысячелистника, мяты, плоды тмина и коры крушины. Столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка, настаивают полчаса. Настой процеживают, принимают за 20 до еды по одному стакану 2-3 раза в день.

Корни и корнеплоды:

1. Редька с медом. Сок редьки обладает интенсивным желчегонным действием. На 3-4 части редьки нужно 1 часть меда. Редьку моют, трут на терке, процеживают, сок смешивают с медом в вышеуказанной пропорции. Принимают по две столовых ложки перед едой и на ночь.
2. Корни аира. Одну чайную ложку корня аира заливают стаканом кипятка и настаивают 20 минут, процеживают, стакан делят на четыре приема в течение дня.
3. Корни одуванчика моют, измельчают, сушат, заваривают как кофе, из расчета 1 чайная ложка на стакан кипятка.

Лечебные блюда:

• На сладкое – холодное варенье из одуванчика. На килограмм свежих цветков одуванчика нужно столько же сахарного песка. Цветы (некоторые источники рекомендуют только лепестки, но можно и головки полностью) пересыпают сахаром слоями, кладут сверху пресс. Выдерживают 1-2 недели в теплом месте. Тонкости: чем больше слоев, тем лучше, слои стоит как следует примять толкушкой, чтобы они дали сок. У варенья есть противопоказания!